Verzoek tot geheimhouding

Ondergetekende:

Naam: ______________________________________________

Voornamen: ________________________________________________________

Geb. plaats / datum: _______________________________    ___/___ /____

Adres: _____________________________________________

Postcode: _____________ Plaats: ___________________________

verzoekt op grond van artikel 102, 1e lid Wet GBA geheimhouding van de persoonsgegevens voor de volgende rubrieken:

-          geen verstrekking van gegevens aan derden, die ingevolge een algemeen verbindend voorschrift gegevens nodig hebben (dit zijn bijv. notarissen, advocaten of gerechtsdeurwaarders;

            -          geen verstrekking van gegevens aan kerken

            -          geen verstrekking van gegevens aan ‘vrije derden’ (dit zijn bijvoorbeeld

familieleden of particulieren zonder commercieel belang);

Aandachtspunten

Ondergetekende verklaart op de hoogte te zijn van de gevolgen die er aan de geheimhouding van gegevens zijn verbonden. Tevens is ondergetekende bekend dat, ondanks geheimhouding, gegevens in verband met de uitvoering van een algemeen verbindend voorschrift altijd moeten worden verstrekt indien de persoonlijke levenssfeer hierdoor niet onevenredig wordt geschaad.

Indien de geheimhouding niet langer noodzakelijk is, verzoeken wij u ons dit direct schriftelijk mede te delen.

De geheimhouding geldt slechts voor de geregistreerde gegevens in de GBA. Indien u ook geheimhouding van uw gegevens wenst die zijn opgenomen in een andere administratie dient u bij de beheerder van die administratie een apart verzoek in te dienen.

Bij het indienen van deze aanvraag dient u een geldig identiteitsbewijs te overleggen. Indien deze aanvraag schriftelijk wordt gedaan dient een goed leesbare fotokopie van een geldig identiteitsbewijs te worden meegezonden.

Voor eventuele inlichtingen kunt u terecht bij de afdeling Publiekszaken van uw gemeente

Deze afdeling is te bereiken op telefoonnummer ………………………..

.

Datum aanvraag: __ /__ /____        Handtekening: ___________________          

- Vervolg op achterzijde -

- Vervolg aanvraag geheimhouding -

In te vullen door de gemeente.

In behandeling genomen door: ___________________________________

In behandeling genomen op: — / — / —

□ Identiteit vastgesteld aan de hand van een geldig identiteitsbewijs

□ Identiteit vastgesteld aan de hand van identificeren vragen

□ Vragen formulier identificerende vragen opgemaakt en bijgevoegd

Gewaarmerkte bevestiging toegezonden aan aanvrager op:___ / ___/ ___

Folder betreffende geheimhouding bijgevoegd □ ja      □ nee